Functional alternatives to traditional assessment and diagnosis

Конспект главы Follette, Naugle & Linnerooth (2000) «Functional Alternatives to Traditional Assessment and Diagnosis». Это не перевод, а выжимка (~60–70% объёма оригинала) для курса по ФАП.

От составителя. Глава сама по себе не про ФАП — она вышла в сборнике под редакцией M. J. Dougher, посвящённом клиническому бихевиоризму в целом, и ни разу не упоминает ни ФАП, ни Kohlenberg/Tsai.

Зачем вообще нужен функциональный анализ

Прежде чем разбираться, что такое функциональный анализ («функциональный» и «поведенческий» ассессмент здесь — синонимы), полезно понять, чего он хочет добиться и чем принципиально отличается от привычной диагностики.

Функциональная концептуализация случая — это оценка и понимание клинически значимых проблем клиента в их историческом контексте, ради одной конкретной цели: подобрать интервенцию, которая реально приведёт к желаемому изменению. И вот главный критерий качества любого ассессмента: если оценка не приводит вас к интервенции, которую вы бы не выбрали без неё, — она попросту не выдерживает никакого анализа затрат и выгод. Это называют treatment utility, «терапевтическая полезность ассессмента» (Hayes, Nelson, & Jarret, 1987). Сам по себе набор данных о клиенте — это просто данные. Функциональная концептуализация — это процесс, который связывает эти данные с конкретным планом лечения. Если такой связи нет — весь ассессмент был красивым, но бесполезным упражнением.

Традиционные формы ассессмента трудно свести к одному знаменателю, но в целом у них есть три задачи (Barrios, 1988):

помочь поставить диагноз или классифицировать проблему — например, провести структурированное интервью, чтобы поставить диагноз депрессии;
нащупать этиологию — например, найти в истории клиента детское сексуализированное насилие как источник сегодняшней сексуальной дисфункции;
дать прогноз — например, по баллу определённого теста психопатологии предположить, что клиент вряд ли вернётся к прежнему уровню функционирования.

Все три цели, по сути, описательные. Функциональный ассессмент ставит перед собой другие, куда более прикладные четыре цели:

найти целевые поведения и условия, которые их поддерживают;
помочь выбрать подходящую интервенцию;
дать способ отслеживать прогресс лечения по ходу работы;
дать способ оценить, насколько интервенция в итоге сработала.

Похожая логика лежит и в основе разграничения терминов: то, что называют «поведенческим ассессментом» в узком смысле (например, подход DSM-IV, где диагноз депрессии ставится по формальному подсчёту симптомов — пять и более признаков за одни и те же две недели), — это просто подсчёт поведения. Функциональный ассессмент идёт дальше: он выясняет, при каких условиях эти депрессивные поведения вероятнее всего возникают и что происходит, когда они возникли. Термин «функциональный» используется именно затем, чтобы подчеркнуть интерес к функции поведения, а не к его форме или частоте.

Функция важнее формы

Поведение нужно понимать по тому, какую функцию оно выполняет, а не по тому, как оно выглядит (форма, или топография). Функция раскрывается через анализ того, что этому поведению предшествует, что за ним следует, и в каких условиях оно чаще всего происходит.

Например: откашливание, потому что в горле першит, и откашливание от тревоги выглядят внешне совершенно одинаково — но выполняют разные функции.

Более клинический пример: клиент плачет на сессии. Сам факт плача мало что говорит сам по себе. Он плачет от грусти? От облегчения? Чтобы вы прекратили копать неприятную для него тему? Чтобы вызвать сочувствие? Пока вы не поняли функцию плача — что именно его вызывает и что меняется в окружении, когда плач усиливается или ослабевает, — вы попросту не знаете, что с этим наблюдением делать и как на него реагировать.

Функциональные классы

Дальше эта идея расширяется: разные по форме поведения могут быть членами одного и того же функционального класса, если решают одну и ту же задачу в среде клиента. Речь не про топографию, а именно про общую функцию.

Например: клиент часто плачет на терапии — именно тогда, когда терапевт пытается выстроить более доверительные отношения. Когда терапевт перестаёт настойчиво добиваться доверия — плач стихает. Проходит время, терапевт замечает, что плач действительно снизился до разумного уровня. Но параллельно клиент начинает всё больше злиться именно в те моменты, когда терапевт снова тянется к доверию. Терапевт, приглядевшись, понимает: злость выполняет ровно ту же функцию, что раньше плач. Значит, злость и плач — члены одного класса реакций: обе служат одной цели — «отрегулировать дистанцию доверия с терапевтом, не подпуская его слишком близко». Если проработать злость, на её месте вполне может появиться, скажем, систематические опоздания на сессии — с той же самой функцией.

Важная оговорка: это не гидравлическая модель поведения, где заблокировал один канал выхода энергии — и она обязательно найдёт другой, как будто внутри есть некий фиксированный объём давления, которому нужно куда-то деться. Смысл в другом, гораздо более прагматичном: у клиента просто есть несколько разных путей к одной и той же цели, и полезнее думать не про отдельные поведения по отдельности, а про то, какую общую функцию они все обслуживают. Это экономит терапевту массу сил: вместо того чтобы заново разбираться с каждым новым поведением клиента, можно узнать в нём уже знакомую динамику.

Похожая логика применима и к стимулам, а не только к поведению: возможны и классы стимулов. Если у клиента был опыт неудачных отношений, для него все социальные контакты вообще могут слиться в один класс «потенциально опасное». Клиент ошибочно обобщает, что опасны все люди, вместо того чтобы разделить: одни люди действительно небезопасны, а другие — нет, и это различение само по себе стоит того, чтобы его выучить в терапии.

Этиология — это ещё не судьба

Одно и то же историческое событие (этиологический антецедент) может приводить к совершенно разным поведенческим топографиям — в зависимости от того, какова была вся дальнейшая история человека и что происходило с ним после этого события. Например: молодая, недавно обручившаяся женщина теряет жениха в автокатастрофе. Нельзя предсказать её реакцию, просто зная о самом факте потери. Она может пережить горе и в какой-то момент снова открыться социальным контактам с другими мужчинами. А может вместо этого попытаться отвлечься от горя алкоголем или чередой поверхностных, короткосрочных связей. Какое из этих или любых других поведений она в итоге выберет — определяется всей её историей целиком, а не одним лишь фактом потери.

Точно так же нет и обратной, однозначной связи между поведением и единственной причиной. Утверждение вроде «страх темноты у 25-летней женщины — это безусловный признак того, что в детстве она подвергалась сексуализированному насилию» — грубая ошибка. Это не значит, что некоторые поведения не могут быть вероятностно сильнее связаны с одними антецедентами, чем с другими, — просто связь между историческими событиями и сегодняшним поведением сложна и множественно обусловлена, и не стоит делать по ней прямолинейные выводы.

Сигнал или образец?

Некоторые формы традиционного ассессмента (Goldfried & Kent, 1972; Livingston, 1977) исходят из того, что наблюдаемое поведение — это сигнал (sign) какой-то другой, более глубокой скрытой проблемы. Например: когда мы видим самоповреждающее поведение, важно якобы не оно само, а то, что оно «сигнализирует» о некой внутренней, направленной на себя ярости или отвращении к себе.

Функциональный анализ смотрит на это принципиально иначе: наблюдаемое поведение считается образцом (sample) более широкого класса проблем, разделяющих одну функцию для клиента, — и интересно оно само по себе, а не как индикатор чего-то другого. В случае с самоповреждением функционального аналитика будет интересовать само это поведение и функционально связанные с ним поведения ради них самих: когда это происходит? как люди реагируют, когда это случается? есть ли другие поведения, выполняющие ту же функцию? Понимать поведение как образец проблемы, а не как знак какого-то другого, скрытого за ним состояния, — важная отличительная черта функционального ассессмента.

Единица анализа — человек в контексте

Ещё одно базовое допущение функционального анализа: единица изучения — это целый человек, взаимодействующий с конкретной средой в конкретном контексте, а не изолированное поведение, вырванное из условий, в которых оно впервые возникло и в которых сейчас функционирует. Например: два ребёнка получают одну и ту же корректирующую обратную связь от спортивного тренера. Один из них привык, что дома его хронически критикуют и отчитывают. Другой привык, что его поддерживают и поощряют пробовать новое, даже если сразу не получилось. С функционально-аналитической точки зрения опыт получения одной и той же обратной связи от тренера будет для этих двух детей совершенно разным именно из-за разной индивидуальной истории. Поэтому функциональный ассессмент разворачивается на психологическом уровне и не сводит поведение к простому механическому движению в пространстве и времени.

Как устроен процесс функционального анализа

Желаемый итог функционального ассессмента — анализ, обладающий терапевтической полезностью (treatment utility): в идеале хороший функциональный анализ приводит к хорошему результату лечения. Отсюда — две ключевые взаимосвязанные особенности всего процесса.

Во-первых, функциональный анализ итеративный: нужно проходить цикл ассессмента столько раз, сколько потребуется, чтобы прийти к анализу, который приводит к полезной интервенции. Во-вторых, процесс самокорректирующийся: вы циклически проходите его до тех пор, пока не получите желаемый клинический результат.

Схематично цикл выглядит так:

Выявить характеристики клиента через ассессмент — типичная для любого клинициста задача. Проблемы клиента выстраиваются в иерархию по клинической значимости. Дополнительно к списку проблем оценивают активы и пассивы клиента: активы — это, например, функциональная социальная поддержка, личные ресурсы (включая финансы и привлекательность), разнообразие источников социального подкрепления, крепкое здоровье; пассивы — ограниченные социальные возможности, различные ограничения по здоровью, финансовые и юридические проблемы.
Организовать эти характеристики в анализ на языке поведенческих принципов. Именно здесь становится видна уникальная особенность функционального анализа: он опирается на теорию поведенческого научения и использует принципы оперантного и классического обусловливания, чтобы понять функцию поведения.
На основе этого анализа разработать интервенцию — применение поведенческих принципов к конкретному случаю, из которого выводится стратегия вмешательства.
Внедрить интервенцию — принцип-ориентированное вмешательство реализуется на практике.
Оценка результата идёт непрерывно на протяжении всего лечения.
Результаты этой непрерывной оценки регулярно проверяются на достаточность. Если лечение, основанное на функциональном ассессменте, оказалось успешным — ассессмент и интервенция завершены. Если же оценка показывает, что проблемы, выявленные на первом шаге, так и не были адекватно решены, — значит, сам анализ был неверным или неполным, а не то, что клиент «сопротивляется» лечению. Это принципиально иная интерпретация неудачи терапии по сравнению с объяснениями через такие конструкты, как «сопротивление» со стороны клиента. Более того, вполне нормально и даже ожидаемо, что функциональные концептуализации со временем становятся более гибкими и всё более изощрёнными — нет ничего удивительного или угрожающего в том, что первоначальный анализ, основанный на ограниченной информации, оказался неадекватным. Важно то, что когда успешный результат не достигнут, процесс просто продолжает итерироваться — причём повторные итерации обычно оказываются более эффективными по времени, потому что теперь ассессмент опирается на гораздо более полное знакомство с клиентом, его ситуацией и его ресурсами.

Конструкциональный подход

Один приём, который заметно облегчает этот процесс, — так называемый конструкциональный подход (Goldiamond, 1974, 1975; Hawkins, 1986). В его рамках, завершая первый шаг, функциональный аналитик формулирует в наблюдаемых терминах тот целевой репертуар, который нужно сформировать или выстроить к концу успешной интервенции. У этого подхода сразу две цели. Во-первых, он заставляет аналитика чётко определить поведенческий репертуар, который реально послужит клиенту к концу терапии, — этот репертуар должен быть легко наблюдаемым, а не описываться только через внутренние состояния. Во-вторых, чётко заданная конечная точка сильно облегчает оценку результата на шестом шаге. Помимо описания желаемого исхода, аналитику также нужно описать исходный (входящий) репертуар, который у клиента уже есть и который имеет отношение к достижению конечной цели, — это направляет внимание оценщика на позитивные ресурсы, которые клиент может принести в терапию, а не только на его дефициты. В этом подходе функциональный ассессмент требует конкретизации и применения процедур изменения, которые будут расширять исходный репертуар клиента через шаги последовательного приближения к желаемому результату — это формирует терапевтический процесс максимально позитивно и для терапевта, и для клиента. И наконец: процедура ассессмента обязательно должна выявлять естественные поддерживающие переменные, которые можно использовать, чтобы вызвать и удержать изменение, — а не опираться на произвольные, искусственные последствия (Ferster, 1967). Смысл этого требования — гарантировать, что подкрепление, которое запускает изменение в кабинете терапии, будет тем же самым подкреплением, с которым клиент столкнётся в реальном мире, — а значит, достижения терапии удержатся и в естественной среде клиента.

Какие переменные вообще стоит анализировать

Когда вы начинаете функциональный ассессмент, первый и совершенно логичный вопрос — «на что вообще обращать внимание?». Точного ответа тут нет, но Haynes & O'Brien (1990) предложили сосредотачиваться на переменных, которые одновременно важны, контролируемы и причинно связаны с проблемой клиента.

Важность. Переменная объясняет значимую часть вариативности предъявляемой проблемы. Например: если цель — повысить субъективную удовлетворённость браком у пары, функциональный анализ может показать, что небольшой выигрыш даст сокращение времени, которое муж проводит перед телевизором, а гораздо больший выигрыш — увеличение времени, которое пара тратит на разговоры об эмоциональном содержании отношений. По критерию важности ассессмент должен склонять к тому, чтобы работать именно с тем, как супруги разговаривают друг с другом.
Контролируемость. Переменная в принципе поддаётся изменению — и это особенно интересный критерий именно потому, что он может вступать в противоречие с тем, что интересно и терапевту, и клиенту. Исторические переменные часто этому критерию не соответствуют: в функциональном анализе бесполезно знать только то, что человек в детстве подвергался сексуализированному насилию, — эти события уже произошли, факты нельзя изменить, и в этом смысле они неконтролируемы. При этом и клиенты, и терапевты склонны приписывать таким ярким историческим событиям каузальный статус. Критерий контролируемости не исключает исследование подобных событий, но требует, чтобы для исторического события в анализе оказался важен именно вопрос, как эта история проявляется в настоящем. Недостаточно сказать, что история детского сексуализированного насилия — причина того, что человек не может выстраивать близкие отношения; нужно понять, как именно эта история мешает отношениям сейчас — например, оценить, трудно ли клиенту реагировать на близость или формировать доверие. Такие гипотезы могут опираться на знание об истории насилия, но именно реакция на близость и доверительное поведение в настоящем — то, что реально контролируемо и потому является предметом изучения в функциональном анализе. Иначе говоря, исторические переменные важны ровно настолько, насколько они помогают выявить важные современные, контролируемые переменные — одного знания исторических фактов для достаточного функционального анализа недостаточно.
Каузальность. Понятие причинности здесь предельно практическое: переменная считается каузальной, если она ковариирует с проблемным поведением — то есть при манипуляции предполагаемой причинной переменной целевое поведение тоже должно измениться. Речь не о строгой философской причинности: неважно, есть ли прямой причинный путь между двумя переменными или изменение опосредовано третьей переменной. Важно то, что при изменении одной переменной другая надёжно меняется в ответ. Второе требование к каузальности связано с потребностью понимать, как вызвать изменение поведения: изменения в причинной переменной должны предшествовать изменениям в целевой проблеме.

Как организовать анализ через поведенческие принципы

Функциональный ассессмент делается ради того, чтобы придумать интервенцию, которая вызовет желаемое изменение поведения — то есть ассессмент и интервенция тесно связаны между собой. Функциональный анализ применяет поведенческие принципы, чтобы понять, что поддерживает и что модифицирует наблюдаемые проблемные поведения — а значит, чтобы провести полезный поведенческий анализ, нужно хорошо владеть применением этих принципов. Готовой пошаговой карты для содержательного функционального анализа нет, но понимание поведенческих принципов помогает организовать поиск функционально важных переменных и планирование стратегии вмешательства.

Базовая схема оперантной парадигмы, вокруг которой строится вся дальнейшая логика:

Левая часть этой схемы описывает условия среды, в которых поведение может произойти: мотивационные условия и дискриминативные стимулы должны оцениваться одновременно, в связке. Между стимулом и реакцией — не жёсткая гарантия, а вероятность: при заданных условиях есть некоторая вероятность, что поведение последует. А дальше идёт стрелка к последствию в среде, и именно природа этого последствия определяет, станет ли поведение более или менее вероятным при тех же или похожих стимульных условиях в будущем.

Антецеденты и стимульный контроль

По мере изменения условий среды меняется и поведение. Антецеденты — это стимулы среды, которые предшествуют поведению; чаще всего их называют дискриминативными стимулами. Это события среды, которые задают условия, при которых определённая реакция, скорее всего, будет подкреплена — и обычно дискриминативный стимул находится в сравнительно тесной временной близости к поведению (хотя порой антецеденты, реально влияющие на поведение, могут быть устроены сложнее — например, возникать задолго до самого поведения).

Стимульный контроль — это операция, которая определяет и сигнализирует условия, при которых поведение, вероятно, будет подкреплено. Например: дорожные знаки, которые фиксируют и показывают вашу текущую скорость на определённых участках дороги (и полицейская машина чуть дальше), — это дискриминативные стимулы, обозначающие, что сейчас действует определённая контингенция. Эти стимулы становятся поводом для поведения водителей — проверять и подстраивать свою скорость, чтобы избежать аверсивного последствия в виде штрафа.

Контингенции подкрепления

Подкрепляющие стимулы — это те, что следуют за поведением и увеличивают вероятность его повторения. Позитивное подкрепление — предъявление стимула, которое усиливает поведение. Например: эффективное родительство часто использует и произвольное, и естественное подкрепление, чтобы повысить вероятность желательного детского поведения — мы даём карманные деньги за убранную комнату и хвалим детей, когда видим, что они играют вместе дружно. И денежное вознаграждение, и похвала работают как подкрепляющие последствия, если они реально влияют на частоту поведения, которое мы пытаемся сформировать.

Негативное подкрепление тоже усиливает поведение, но за счёт устранения аверсивного стимула — сюда относятся и избегание, и уход от неприятного события. Например: вы едете в машине со знакомым, который закуривает; дым в замкнутом пространстве вам особенно неприятен; вы вежливо просите пассажира потушить сигарету, и он соглашается. Устранение аверсивного условия негативно подкрепляет ваше настойчивое (ассертивное) поведение.

Наказание, наоборот, снижает вероятность поведения через предъявление аверсивного стимула. Например: маленький ребёнок тянется к горячей плите, и родитель громко и резко говорит «Нет!» — поведение тянуться к плите наказывается резкой вербализацией, и вероятность повторения такого поведения снижается.

Отдельно подчёркивается важный методологический момент: помимо описания контингенций, которые поддерживают проблемное поведение, полноценный функциональный анализ должен выявлять и те условия среды, которые не поддержали более эффективное поведение (Sturmey, 1996). Возможно, эффективное или желательное поведение никогда толком не формировалось, никогда не подкреплялось адекватно, или же угасло под действием наказывающих контингенций. Проще говоря: у человека может просто не быть достаточно развитого репертуара, чтобы воспользоваться возможностями, ведущими к важным личным выгодам.

Мотивационные условия (establishing operations)

Мотивационные, или устанавливающие, операции отличаются от операций стимульного контроля (Michael, 1982, 1993). Дискриминативные стимулы, как уже говорилось, непосредственно предшествуют подкреплению, зависящему от конкретной реакции. Устанавливающие стимулы — это условия среды вроде депривации, пресыщения, аверсивной стимуляции или других физиологических процессов, которые делают дискриминативный стимул поводом для подкрепления или наказания. Устанавливающие операции можно представить как условия, создающие определённое мотивационное состояние: они меняют относительную ценность подкрепляющего или наказывающего стимула.

Например: интоксикация алкоголем или другими веществами может менять эффективность подкрепления (Wulfert, Greenway, & Dougher, 1996). Хороший клинический случай — вопрос о том, эффективна ли комбинация фармакологического и психологического лечения тревоги: экспозиционные интервенции могут терять эффективность в сочетании с анксиолитическими препаратами. Такие интервенции опираются на допущение, что повторяющееся или продолжительное столкновение с условиями, вызывающими страх или тревогу, приведёт к снижению тревоги; а классическая обусловливающая логика экспозиции предполагает, что снижение тревоги напрямую связано с уровнем реакции, которая реально возникает во время упражнений на экспозицию (Falls, 1998). Соответственно, снижение тревоги медикаментами не даёт развернуться максимальной реакции страха в условиях экспозиции — а значит, мешает самому механизму, за счёт которого работает метод.

Роль приватных событий

В современном поведенческом анализе приватные события — мысли, чувства, физиологические реакции — легитимный предмет изучения, и понимать их можно точно так же, как любое открытое поведение. То есть, проводя функциональный анализ, мы рассматриваем приватные события через их функции, изучая релевантные контролирующие переменные. Например, когнитивный терапевт может выбрать мишенью негативную мысль клиента («я — полная неудача»). С функционально-аналитической точки зрения мы понимаем функцию или назначение такой мысли, изучая переменные среды, которые её контролируют: при каких антецедентах эта мысль возникает? какие подкрепляющие контингенции её поддерживают?

Области клинических проблем

Чтобы не растеряться в море переменных, удобно использовать простую сетку областей (по списку из Hayes, Follette, & Follette, 1995): антецеденты — само поведение — последствия.

Проблемы в антецедентах

Нехватка подходящих антецедентов. Клиент приходит на терапию с жалобой на ощущение оторванности от людей вокруг. Проводя функциональный анализ, вы не находите очевидного дефицита социальных навыков или проблем с коммуникацией. Это может подтолкнуть посмотреть на социальную среду клиента — и обнаружить, что у него просто нет реальных ровесников в окружении. Это значит, что у клиента почти нет или совсем нет случаев, когда он мог бы проявить поведение, повышающее близость, и получить за него подкрепление. Без такого тщательного анализа условий-антецедентов терапевт рискует ошибочно и очень интенсивно работать над «репертуаром навыков» клиента — впустую. Правильная интервенция, которую вскрывает именно тщательный функционально-аналитический разбор, — это помочь клиенту найти и попасть в среду, где вероятность контакта со сверстниками выше.

Недостаток дискриминативного контроля. Бывают случаи, когда поведение клиента уместно в одних контекстах, но оказывается дезадаптивным в других, — и клиент попросту не различает точные условия, при которых поведение определённого класса приведёт к полезному, а не к менее желательному исходу. Например, клиент может демонстрировать множество позитивных межличностных качеств, которые сделали бы его желанным партнёром, — но при этом жаловаться в терапии, что не может выстроить и удержать близкие личные отношения. Функциональный анализ его социального поведения показывает, что он вполне успешно начинает отношения, но уже на третьем свидании говорит нечто вроде: «Я люблю тебя вечно и хочу растить с тобой детей». Само по себе поведение — искренняя эмоциональная привязанность — не было бы проблемой, если бы проявилось значительно позже в развитии отношений. Но в данном случае клиент не различает точные стимульные условия, при которых выражение привязанности будет воспринято благосклонно, — и неудачное последствие этого искреннего, но неуместно по времени выраженного чувства может напугать или иначе оттолкнуть потенциального партнёра, что ведёт к преждевременному разрыву отношений.

Проблемы в самом поведении

Поведенческие избытки (behavioral excesses) — когда функциональная концептуализация случая только начинается, первый фокус — на том поведении, которое сам клиент определяет как проблемное. Один способ понять такое поведение — определить, происходит ли оно слишком часто или со слишком высокой интенсивностью. Такие поведения удобно рассматривать именно как избытки. Важно помнить: говоря о поведении, мы имплицитно имеем в виду не единичные конкретные действия, а целые классы реакций. Задача — определить, какие именно классы поведений происходят слишком часто, а затем усилить альтернативные поведения, которые будут более полезны для клиента.
Поведенческие дефициты (behavioral deficits) — дополняющая сторона той же медали. У клиента может, например, недоставать навыков ассертивности, эмпатии/перспективы, или быть трудности с выражением эмоций и переживанием близости. То, будут ли жизненные трудности клиента концептуализированы как избытки или как дефициты, часто зависит именно от того, с какого ракурса смотрит функциональный аналитик: можно описать один и тот же репертуар и как «чрезмерную склонность говорить только о себе», и, развернув анализ в обратную сторону, как «дефицит умения давать другим возможность высказаться». Какой из двух вариантов анализа верен, зависит от того, какой из них приводит к более полезному плану интервенции.
Препятствующее поведение. Иногда полезно выделить поведения, которые мешают клиенту проявить другие, более полезные поведения, уже присутствующие в его репертуаре. Функциональный анализ может показать, что клиент не так социально успешен, как можно было бы ожидать, учитывая его очевидные межличностные ресурсы. В ходе ролевой игры или наблюдения in vivo может обнаружиться, что у клиента есть привычка договаривать за собеседника окончания фраз в разговоре. Помимо того, что это раздражает и потому может считаться избытком, такое поведение мешает клиенту быть эффективным слушателем и приятным социальным партнёром. Отличие препятствующего поведения от поведенческих избытков в том, что мешающие поведения нужно сначала выявить и убрать, прежде чем альтернативные поведения смогут проявиться на полезном уровне, — тогда как избытки, в принципе, можно напрямую заменить более полезными поведениями через тот же конструкциональный подход, о котором говорилось выше.

Проблемы в последствиях

Нехватка подходящих последствий. Иногда люди формируют дезадаптивные поведения просто потому, что среда не поддерживает более полезные реакции. Например, в семье, где родители настолько поглощены друг другом, что не способны психологически быть внимательными к ребёнку, этот ребёнок может изначально проявлять вполне уместное социальное поведение — но оно останется незамеченным. В таких случаях функциональный аналитик мог бы предсказать, что уместное поведение постепенно снизится до некоторого низкого базового уровня и в конце концов будет вытеснено более драматичными, дезадаптивными поведениями, которые эффективнее привлекут внимание родителей. Снижение просоциального поведения в этом примере — прямое следствие нехватки подходящих последствий.
Конкурирующий контроль последствиями. Реальный мир — сложное место. Любое конкретное поведение может определяться и уточняться множеством конкурирующих влияний. Многие виды поведения формируются при одном наборе условий, но позже подпадают под влияние совсем других. В таких случаях поведение непросто предсказать, потому что бывает сложно определить точный источник контингенций, которые его поддерживают. Дети, к примеру, часто вырабатывают вполне разумный социальный и межличностный репертуар в раннем возрасте — за счёт людей, разделяющих общую систему ценностей: родителей, бабушек с дедушками, воспитателей дошкольных учреждений, которые совместно формируют схожее поведение вокруг совместной игры, ответственности, уважения к другим и умения делиться. Но по мере взросления и вступления в подростковый возраст всё большее влияние на социальное поведение индивида начинают оказывать те, кто не разделяет тех же ценностей, — например, сверстники могут формировать менее ответственное, более гедонистическое поведение. По мере того как времени со сверстниками становится больше, а с родителями — меньше, поведение, ранее находившееся под контролем родительских влияний, постепенно переходит под контроль влияний сверстников.
Неадекватный контроль последствиями. У некоторых людей поведение поддерживается подкрепляющими стимулами, которые попросту неприемлемы. Очевидный пример — случай, когда сексуализированное поведение с ребёнком подкрепляет взрослого, как это происходит при педофилии. Как только неадекватное подкрепление выявлено, задача — так спроектировать среду, чтобы ограничить доступ к нему или увеличить «цену» проявления неадекватного поведения.
Неадекватный дискриминативный контроль. Есть поведения, которые неуместны вообще ни при каких условиях стимулов, даже если они последовательно влияют на среду желательным для клиента образом. Например, у ребёнка с задержкой развития поведения вроде битья головой или физической агрессии по отношению к тем, кто за ним ухаживает, могут функционировать как способ прекратить какое-то аверсивное событие — скажем, нанесение вреда себе или другим может позволить ребёнку избежать тренировки в сложном навыке самообслуживания. В этом случае куда полезнее было бы обучить ребёнка распознавать контекст занятий по самообслуживанию как повод для другого поведения — функционально эквивалентного, но гораздо менее деструктивного, например простой словесной просьбы о помощи или о коротком перерыве в тренировке.

Применение к саморегуляции (по Kanfer & Grimm, 1977)

Ту же логику можно применить внутрь — к тому, как человек регулирует собственное поведение. Kanfer и Grimm (1977) переработали описанные выше области и переформулировали вопросы ассессмента применительно к тому, как клиент может испытывать трудности с саморегуляцией разных аспектов своей жизни. Хотя большинство этих вопросов можно вывести из более общих областей, частью которых они являются, они перечислены по отдельности, поскольку могут служить полезной эвристикой при проведении функционального анализа. Восемь возможных дефицитов саморегуляции:

Недостаточная база знаний для выбора поведения. Мы ещё вернёмся к этой теме с точки зрения правило-управляемого поведения; пока же можно описать этот дефицит как неспособность человека описать связь между конкретной ситуацией и ожидаемым исходом того или иного поведенческого выбора. Проще говоря: человек с таким дефицитом просто не знает, что нужно сделать в конкретной ситуации, чтобы получить конкретный результат.
Дефицит навыков. В этом случае клиент не проявляет социально приемлемое поведение именно из-за конкретных навыковых дефицитов — это просто частная разновидность более общей категории поведенческих дефицитов.
Дефицит навыков самоуправления. Здесь человек демонстрирует неспособность дополнить или преодолеть непосредственное влияние среды, чтобы регулировать собственное поведение. К этой категории можно отнести людей с проблемами контроля импульсов или тех, кого легко отвлекает краткосрочное подкрепление в ущерб, возможно, более важному долгосрочному.
Дефицит самоподкрепления. Во многих сферах жизни реальные поддерживающие контингенции сильно отдалены от поведения в моменте. В таких случаях человеку приходится самому обеспечивать себе более непосредственное подкрепление за уместное поведение. Например, студенту нужно постоянно заниматься учёбой, хотя экзамены — внешне опосредованная контингенция — случаются лишь раз в несколько недель. Чтобы преуспеть в учёбе, студенту нужно научиться так выстраивать свою среду, чтобы ежедневное поведение занятий само по себе подкреплялось.
Дефицит самомониторинга. Чтобы верно предсказывать исходы, необходимо отслеживать собственное поведение. Самомониторинг можно понимать в двух смыслах. Во-первых, можно отслеживать своё поведение по ходу его протекания, чтобы определить, достаточно ли разумна его форма: например, в социальной ситуации — убедиться, что вы поддерживаете разумный зрительный контакт, рефлексивно слушаете, проявляете уместный юмор и т.д. Второй, более важный аспект самомониторинга требует, чтобы человек оценивал реальное влияние своего поведения на окружающих. То есть нужно эффективно отслеживать, действительно ли то поведение, которое вы проявляете, достигает желаемого эффекта. Если клиент может точно отслеживать и то, что она делает, и то, работает ли это, весьма вероятно, что она будет социально успешна.
Слабый самоконтроль в конфликте. Эта оценка требует определить, насколько клиент способен изменить свои реакции в конфликтной ситуации. Когда клиент вовлечён в конфликт, цель «победить» может стать доминирующим мотивирующим фактором, управляющим поведением. Когда это происходит настолько, что мешает изменению поведения клиента в сторону более полезных целей, самоконтроль сам становится мишенью для изменения.
Дефицит диапазона источников подкрепления. Эта категория проблем, возможно, лучше вписывается в раздел о последствиях, но полезно помочь клиенту взять на себя ответственность за то, чтобы его жизнь включала разнообразие удовлетворяющих поведений. Клиенты часто приходят на терапию, когда какой-то центральный аспект их жизни оказался нарушен — например, в контексте близких отношений, работы или значимого изменения состояния здоровья. Наибольший психологический дистресс наблюдается тогда, когда человек исторически «сложил все яйца в одну корзину», и эта корзина вдруг переворачивается. Если конкретный клиент черпал большую часть своего социального удовольствия из единственных отношений, то при нарушении этих отношений типичны социальная изоляция и депрессия. Для клиентки, которая гордилась своими деловыми успехами настолько, что «она и есть то, чем она занимается», психологический дистресс после потери работы почти неизбежен. Оценка диапазона доступного клиенту подкрепления может стать важной частью любого функционального ассессмента: задача клинициста — определить, когда клиент уязвим из-за того, что слишком большая доля доступного ему подкрепления зависит от единственного аспекта жизни.
Навыковые дефициты в когнитивном или моторном поведении, необходимом для повседневных требований жизни. Важно оценить, способен ли человек проявлять поведения, необходимые для того, чтобы находить жизнь удовлетворяющей (подкрепляющей). На самом простом уровне могут быть очевидные когнитивные или физические ограничения, которые затрудняют клиенту справляться с базовыми требованиями своей жизни. Более сложный случай — когда люди ставят перед собой цели, которые в принципе не могут быть достигнуты. Когда такие требования человек предъявляет себе сам, ассессмент должен сосредоточиться на том, ставит ли он перед собой действительно достижимые, пусть и сложные, цели — или цели, которые заведомо выходят за пределы его возможностей.

Отдельно стоит выделить самореферентные поведенческие избытки и проблемы неадекватного самопорождённого стимульного контроля:

Избыточная тревога, возникающая из классически обусловленного неуместного страха перед объектами или событиями. Когда тревога или страх выступают основной предъявляемой проблемой, полезно оценить, не является ли это классически обусловленной реакцией, которую можно успешно лечить экспозиционной интервенцией.
Избыточный самомониторинг. Возможно проявлять чрезмерную склонность наблюдать за собой — в этом случае человек будет слишком пристально отслеживать собственное поведение и тем самым тормозить его исполнение. Hoberman & Lewinsohn (1985) предположили, что это может вести к негативным самооценкам. Например: представьте, что вы играете в гольф в финальном раунде важного турнира, и прямо перед вашим ударом соперник как бы невзначай говорит вам: «Я правда восхищаюсь тем, как тонко ты переносишь вес во время замаха». Если это замечание побуждает вас чрезмерно отслеживать собственное движение, оно почти наверняка помешает прежде «естественному» исполнению сложного моторного поведения. Тот же самый феномен можно наблюдать у клиентов, которые чрезмерно склонны к интроспекции или социально тревожны.
Самоярлыки. Ассессмент вокруг практик навешивания на себя ярлыков связан с выявлением самоописаний, которые функционируют как сигналы для поведений, ведущих к негативным исходам. Топография такого поведения может быть очевидной — например, когда клиент заявляет: «Я никчёмный человек». Помимо того, что такое высказывание функционирует как самоисполняющееся пророчество, эта вербальная реакция может также функционировать как дискриминативный стимул, запускающий избегание новых социальных отношений. Если такой ярлык произносится публично, самопорождённое обозначение клиента, независимо от его точности, может сузить то, на что обращают внимание окружающие, и негативно повлиять на новые социальные взаимодействия. Например, иногда полезно научить клиентов не раскрывать преждевременно те аспекты своей истории, которые функционируют как негативные ярлыки для них самих или для окружающих. Хотя необязательно учить клиентов скрытничать по поводу своего прошлого, в целом полезно научить их не начинать разговор с фраз вроде: «Привет, я Боб. Я алкоголик».
Скрытые поведения, запускающие неуместное поведение. Скрытые (covert) поведения включают символическую активность, которая функционирует как стимулы, сигнализирующие о стрессе или опасности. Если в ходе функционального ассессмента клиент демонстрирует поведение избегания, которое мало понятно наблюдающему клиницисту, может быть полезно исследовать, не переживает ли клиент приватную реакцию на какие-то стимульные особенности ситуации, указывающие на то, что она чем-то аверсивна. Например: вы работаете с клиентом над целью увеличения социальных контактов. Несколько раз клиент описывал предстоящие возможности для свиданий, но затем сообщал, что «что-то помешало», и он не пошёл на свидание. В такой момент можно выдвинуть и проверить гипотезу, что клиент вовлечён в некое скрытое поведение, которое функционирует так, чтобы сделать ситуацию свидания субъективно опасной (см. Hayes, 1994).
Ошибочная дискриминация внутренних сигналов. Распространённая проблема многих клиентов — неспособность правильно обозначить свои внутренние состояния или чувства и сообщить о них другим. Скорее всего, это связано с одной из двух проблем. Первая — у клиента может не быть чёткого понимания, как эмоционально реагировать на окружающих его людей: отблеск этой проблемы можно увидеть в кабинете терапии, когда вы спрашиваете клиента, что он почувствовал в связи с каким-то взаимодействием. Если клиент с высокой частотой отвечает «не знаю» или почти исключительно использует один и тот же словесный ярлык, например «нормально», для описания своих чувств, это может стать для оценщика сигналом присмотреться к тому, насколько развит репертуар клиента для обозначения чувств. Второе следствие неадекватного репертуара для различения и обозначения внутренних сигналов — клиенту трудно рассказать другим о том влиянии, которое эти другие на него оказывают. Из-за этого людям в окружении клиента сложно адекватно реагировать на его потребности. Один из распространённых контекстов, где можно наблюдать проявления этой проблемы, — взаимодействие родителя и подростка, где подросток на большинство запросов родителя о какой-либо информации отвечает «не знаю» или «мне всё равно». Хотя у этих ответов могут быть и другие функции, один из эффектов — что и подростку, и родителю становится трудно понять, как улучшить отношения.

Правило-управляемое поведение

Одна уникальная особенность вербальных организмов, то есть людей, — то, что они способны описывать некоторые из контингенций, управляющих их поведением. Эти описания контингенций начинают функционировать для человека как правила. То, насколько полезно правила работают, обычно определяется неким компромиссом. Когда человек сталкивается с новой ситуацией, он может распознать её черты как похожие на уже знакомые ситуации и предположить, что заранее знает, какое поведение приведёт к каким контингенциям. Такое предсказание отношений между поведением и контингенциями — и есть правило. Когда такие предсказания полностью верны, можно применить уже имеющийся репертуар к новой ситуации, не начиная «с чистого листа», — в этом очевидная эффективность точного правило-управляемого поведения: не нужно относиться к каждой новой ситуации, как будто она абсолютно уникальна. В реальности, однако, почти в любой ситуации есть свои уникальные элементы. Слишком сильно опираясь на правила, человек рискует не заметить и не отреагировать на по-настоящему новые аспекты ситуации так, чтобы это привело к лучшему исходу. Более того, есть экспериментальные данные о том, что, однажды сформировавшись, правило, описывающее определённую контингенцию, трудно изменить, даже когда сами контингенции реально меняются (Hayes, Brownstein, Zettle, Rosenfarb, & Korn, 1986). Хотя правила могут быть эффективны для человека, они же могут становиться источником клинических проблем.

Плохая генерация правил. Правила полезны ровно настолько, насколько точно они описывают связь между поведением и исходом. Один из источников многих клинических проблем — то, что человек формирует правила, которые неточно описывают эту связь. Например, после того как у клиента закончились близкие отношения, он может сформулировать правило вроде: «все отношения заканчиваются болезненным разрывом, поэтому, чтобы защититься, я больше никогда не буду вступать в отношения». Такое правило явно неверно и, если ему следовать, ограничит или вовсе исключит значимые новые источники межличностного подкрепления.
Трудности с плайансом. Термин pliance происходит от слова compliance («подчинение», «согласие») и описывает особый вид правило-управляемого поведения, при котором само поведение находится под контролем социально опосредованных последствий. Если человек проявляет поведение, соответствующее правилу, и окружающие затем подкрепляют это поведение, говорят, что правило функционирует как ply. Например, если друг сказал: «Когда будешь просить прибавку, будь настойчив и не отступай», и человек проявил соответствующее поведение, чтобы соответствовать совету друга, — это и есть демонстрация плайанса. Если бы человек намеренно не последовал совету, это было бы примером контр-плайанса (counterpliance). Плайанс — это следование правилу, и как таковое оно формируется как последствиями самого следования правилам, так и естественными последствиями конкретного поведения в данных обстоятельствах. То есть при некоторых условиях подкрепляющим оказывается сам факт следования правилам — следование правилу само по себе может быть достаточным последствием, чтобы поддерживать поведение. При других условиях поведение следования правилу поддерживается, только если оно приводит к реально полезному последствию в среде.

В функциональном анализе можно заметить случаи слабого плайанса — когда человек недостаточно придерживается правило-управляемого поведения. Клинический результат может состоять в том, что клиент сталкивается с аверсивными последствиями, которых можно было избежать, если бы он следовал правилу. Например: ребёнок не следует родительскому правилу «надень дождевик, на улице ливень».
Можно наблюдать и противоположную проблему — избыточный плайанс, когда человек чрезмерно ориентируется на правила или конвенции, порой как будто не замечая реальных последствий своего поведения. В результате человек выглядит ригидным и нечувствительным к контексту. Избыточный плайанс легко заметить в неоднозначных социальных ситуациях — там, где заранее нельзя предсказать исход определённого поведения и человек поэтому обращается к какому-то имплицитному или явному правилу. Любой, кто занимался клинической супервизией, наверняка видел проявления избыточного плайанса у начинающих терапевтов. Например: на сессии супервизии супервизор может предложить: «На следующей сессии соберите историю отношений клиента». А на следующей сессии клиент вдруг открывает разговор словами: «Мне было очень тяжело, я не знаю, смогу ли я это больше выдерживать». Начинающие терапевты с избыточным плайансом, скорее всего, ответят чем-то вроде: «Понимаю... расскажите мне о первых значимых отношениях, которые у вас были?» Здесь задача — научить людей распознавать, когда ориентация на правила действительно полезна, а когда нужно вместо этого отслеживать меняющиеся условия среды, требующие поведенческой гибкости.

Слабый трекинг. Трекинг (tracking) — это поведение следования правилу, которое находится под контролем видимого соответствия между самим правилом и тем, как реально устроен мир. Например, человеку могут сказать: «Чтобы хорошо учиться в школе, нужно убедиться, что ты понимаешь задания, а затем выполнить домашнюю работу». Если человек следует этому правилу именно потому, что видит соответствие между правилом и тем, как реально устроен мир, это и есть пример трекинга. Слабый трекинг — это неспособность следовать тем правилам, которые на самом деле соответствуют тому, как устроен мир.

Функциональная классификация и терапевтическая полезность

Смысл проведения функционального ассессмента — понять клинические проблемы через призму поведенческих принципов, которые эмпирически выведены и изучены в лаборатории. Есть целая наука о человеческом поведении, которую можно привлечь, чтобы направлять клиническую практику, если у нас уже есть функциональное понимание проблем клиента. Задача прикладного клинического учёного — понять клинически значимое поведение с опорой на эмпирически выведенные принципы. В целом предполагается, что клинические проблемы — это результат того, что человек действует в контексте, устанавливающем и поддерживающем дисфункциональные поведения — то есть такие, которые в долгосрочной перспективе служат человеку хуже, чем другие, более полезные поведенческие альтернативы. Клинически проблемные или дисфункциональные поведения не являются «аномальными» в том смысле, что их нельзя было бы понять с помощью поведенческих принципов, — как правило, клиницисты вполне могут проследить, как дезадаптивные поведения изначально возникли и даже поначалу были адаптивными. Проблемы возникают тогда, когда человек с определённой историей не распознаёт, что не все ситуации или отношения по-настоящему опасны. Использование термина «аномальный» в рамках функционального анализа, по сути, бесполезно — этот термин было бы уместно применять только к тем случаям, когда поведение клиента вообще не подчиняется известным оперантным или респондентным принципам.

Было немало критики существующей системы классификации психических расстройств, описанной в DSM-IV (например, Follette & Houts, 1996). Не вдаваясь в детали всей этой критики, стоит кратко остановиться на двух проблемах, особенно значимых для клинициста, стремящегося добиться изменения поведения. Первая проблема DSM-IV — то, что постановка диагноза почти ничего не говорит о том, что делать клинически: практическая терапевтическая польза от применения ярлыка DSM-IV к конкретному клиенту невелика. Вторая проблема — то, что DSM-IV рассматривает клинические проблемы исключительно через призму расстройства, полностью исключая любые размышления о том, что могло бы представлять собой психологическое здоровье или благополучие. Единственная явная цель DSM-IV — избавиться от расстройства. В философии, лежащей в основе DSM, попросту нет ничего, что побуждало бы клинициста делать больше, чем просто убирать симптомы, — ведь как только симптомы устранены, человек больше не соответствует критериям диагноза. Цель функционального анализа — дать клиницисту концептуализацию случая, которая позволит не только уменьшить дезадаптивные поведения клиента, но и выявить с помощью формирования максимально эффективные способы взаимодействия со средой ради психологического благополучия.

Альтернативный подход, который может оказаться более практичным и привычным, — реорганизовать клинические проблемы в терминах функциональных диагностических категорий, а не топографических категорий, как это принято в DSM-IV. Такие диагностические категории строятся на поведенческих принципах, тогда как сам ассессмент оказывается частично функциональным, а частично топографическим. Например, Hayes & Follette (1993) описали «расстройство эмоционального избегания» (emotional avoidance disorder), где подразумеваются одновременно и топография, и функция: клиент проявляет поведенческий класс избегания сильных эмоций, поддерживаемый принципом негативного подкрепления. Внутри такой функциональной категории вполне возможны вариации: в одном случае проблема вызвана тем, что эмоциональное поведение наказывалось, что впоследствии вело к аверсивным последствиям, которых клиент стремится избегать в будущем; в другом случае проблема может быть вызвана тем, что клиент реагирует на широкий круг вербально опосредованных стимулов, вызывающих сильное аффективное возбуждение, которое переживается как аверсивное. Лечение в первом случае будет сфокусировано на изменении наказывающих свойств среды, тогда как во втором случае — на изменении стимульных функций вербальных стимулов. Классификация в этом случае зависела бы от того, чтобы сначала выявить топографии, вероятно образующие один класс реакций (эмоциональное избегание), а затем оценить возможные причинные факторы, которые запускают или поддерживают это поведение (см. Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Stroshahl, 1996).

Успех такой функциональной системы классификации отчасти зависит от способности клинициста манипулировать предполагаемыми стимулами, поддерживающими проблемное поведение. На практике непосредственный успех такой системы зависит хотя бы от какой-то терапевтической полезности. Поэтому первоначальные функциональные категории разумно строить вокруг тех проблем, для которых уже существует технология воздействия на релевантные переменные. Например, имеет смысл сначала выстроить таксономию различных расстройств поведенческого дефицита, прежде чем браться за расстройства мотивационных условий (то есть дефицитов, связанных с мотивацией), — потому что во втором случае пока не существует хорошо отработанной технологии изменения мотивационных факторов у амбулаторных клиентов.

Когда функциональный анализ не оправдан

Полноценный функциональный анализ не всегда нужен, потому что он тоже стоит ресурсов — и клиент, и терапевт хотят эффективно использовать время. Вот случаи, когда терапевтическая полезность ассессмента не проявляется:

Стандартизованные протоколы лечения по топографии. Если вы работаете в среде, где форма и метод лечения зависят только от наличия диагноза, основанного на определённых манифестных симптомах, без учёта их происхождения или функции, — функциональный ассессмент не сможет продемонстрировать терапевтическую пользу. Обычно так и происходит там, где DSM-диагноз используется для выбора готового пакета лечения: если поставлен диагноз большой депрессии по критериям DSM-IV и затем всегда используется один и тот же протокол когнитивной терапии, сама постановка диагноза и есть ассессмент, а лечение назначается автоматически. Дополнительного преимущества от функционального ассессмента в этом случае просто нет, потому что лечение не изменится независимо от того, какое дополнительное понимание проблемы вы получите. До тех пор пока стандартные протоколы лечения не допускают модификаций на основе новой информации, терапевтическая полезность ассессмента не сможет проявиться.
Общие причины. Функциональный ассессмент разворачивается в клиническом контексте, где и клиент, и терапевт хотят эффективно использовать время и ресурсы. Поэтому если конкретная клиническая проблема в подавляющем большинстве случаев возникает из-за одной общей причины и в подавляющем большинстве случаев реагирует на определённое лечение, экономически бессмысленно проводить полный функциональный анализ — если только первоначальное лечение не провалится. Например, при лечении простых фобий: если клиент боится конкретного стимульного объекта, например собаки, большинство поведенческих терапевтов исходят из того, что этот страх изначально возник как классически обусловленная реакция, поддерживаемая в настоящем негативным подкреплением, следующим за избеганием пугающего объекта — собаки (Mowrer, 1939). Есть и другие возможные механизмы приобретения и поддержания такого страха, но исходные допущения ведут к лечению (десенситизации), которое эффективно настолько часто, что не оправдывает дополнительное время и стоимость углублённого функционального ассессмента. Если же лечение всё-таки не сработало, тогда функциональный анализ уже оправдан. Смысл примера в том, что у некоторых проблем есть либо общая этиология, либо общий набор поддерживающих факторов — в таких случаях можно эффективно предположить, что мы уже знаем функциональную причину проблемы, и начать лечение без дополнительного анализа.
Отсутствие технологии лечения. Бывают клинические проблемы, где даже если мы знаем функциональную причину проблемы (по крайней мере описательно), мы не знаем, как надёжно её изменить. Например, у клиента с педофилией явно есть проблема нахождения под контролем неадекватного подкрепления — то есть он находит сексуализированную активность с детьми подкрепляющей, вопреки общественным нормам. Мы понимаем определённый аспект проблемы, но у нас пока нет надёжной технологии лечения, способной изменить подкрепляющие свойства детей для человека с педофилией. В этом случае терапевтическая полезность ассессмента не может быть продемонстрирована, поскольку у нас нет лечения, способного изменить эти подкрепляющие свойства. Частично проблему можно лечить, увеличивая дискомфорт от подобных мыслей через скрытую сенситизацию. Также можно использовать предотвращение реакции (например, тюремное заключение). Наконец, можно задействовать стратегии стимульного контроля на уровне антецедентов, обучая человека прерывать поведенческую цепочку, которая ведёт к тому, что он оказывается рядом с детьми небезопасным образом. Ни одна из этих техник, впрочем, не меняет базовую проблему — на данный момент нет эффективной стратегии для изменения неадекватного подкрепления, которое работает при педофилии. Таким образом, терапевтическая полезность ассессмента не может быть продемонстрирована, когда нет технологии для изменения выявленной причины. Этот пример показывает и то, что проведение функционального анализа, выявляющего проблему, всё же может немало сделать для того, чтобы обозначить области, нуждающиеся в дополнительных исследованиях, — это ценно само по себе, но это другой вопрос, нежели демонстрация реальной терапевтической полезности.
Комбинированные протоколы лечения. Общая тенденция в современных программах разработки лечения, судя по всему, — создавать программы, использующие широкий набор техник, чтобы охватить наиболее распространённые предполагаемые причины конкретной проблемы. Позднее иногда предпринимаются попытки провести исследования по «разборке» протокола (dismantling studies), чтобы выявить главный действующий компонент терапии (Kazdin, 1998). Но пока что многие терапии используют сразу несколько техник в надежде включить что-то, что окажется эффективным для широкой популяции людей с определённой топографией проблемы. Если протокол лечения предлагает много технических манипуляций с разными переменными, то предположительно рано или поздно лечение «попадёт» в нужную причину. Если бы это было действительно так, дополнительная терапевтическая полезность точечного функционального ассессмента почти не проявлялась бы. Но у такого подхода есть две очевидные проблемы. Во-первых, есть встроенная неэффективность в протоколах лечения, разработанных для лечения сразу всех общих причин, вместо реальной причины конкретного клиента: например, при лечении депрессии протокол может быть выстроен так, чтобы одновременно увеличивать поведенческую активность (и тем самым доступ к подкреплению) и работать с неадекватным правило-управляемым поведением. Часть терапии в этом случае тратится впустую, если реальная причина депрессии — просто нехватка подкрепления из-за низкого уровня активности. Если бы низкая активность была основной проблемой, терапию можно было бы сделать более эффективной за счёт идиографического ассессмента, нацеленного только на основную проблему, — а значит, получить экономические выгоды более короткой, сфокусированной терапии. Более того, потратив дополнительное время терапии на усиление именно компонента поведенческой активации, а не на ошибочно предполагаемую причину, связанную с правило-управляемым поведением, можно достичь большего размера эффекта. Использование многокомпонентных пакетных протоколов лечения имеет свои преимущества: вероятно, терапия будет хотя бы частично эффективна для многих людей и не требует ассессмента, а ассессмент сам по себе стоит ресурсов. Компромисс проявляется тогда, когда лечение в итоге оказывается менее эффективным, чем могло бы быть. Например, при депрессии: Biglan (1985) обнаружил, что у части женщин депрессия наблюдается потому, что она негативно подкрепляется снижением супружеского насилия, когда женщина проявляет депрессивное поведение. В таких случаях депрессию можно понимать как адаптивную стратегию контроля. Стандартный протокол лечения депрессии вряд ли будет эффективен в таких случаях, если он не учитывает именно эту, менее часто выбираемую в качестве мишени функцию депрессивного поведения. Справедливости ради, для проблем, которые сочетают несколько компонентов, часто оказывается, что несколько факторов действительно поддерживают клиническую проблему, независимо от условий, которые изначально привели к её возникновению, — то есть «чистые» формы проблем с единственной причиной могут встречаться настолько редко, что экономическую эффективность функционального ассессмента бывает трудно продемонстрировать.

Всё это — конкретное воплощение давнего вопроса Гордона Пола (Paul, 1967), ставшего классическим: «Какое лечение, у кого, оказывается наиболее эффективным для этого конкретного человека с этой конкретной проблемой и при этом наборе обстоятельств?» Функциональный анализ использует известные принципы поведенческой науки, чтобы попытаться ответить на этот вопрос — ради максимизации результатов лечения и эффективности оказания помощи.

Ограничения самого функционального анализа — честно

С учётом столь давней поведенческой традиции за функциональным анализом и функциональным ассессментом, почему он до сих пор не стал общепринятым элементом психологического ассессмента? На это есть несколько вполне обоснованных причин. Там, где терапевтическую полезность ассессмента трудно продемонстрировать, встаёт вполне реальный вопрос: способна ли практика функционального ассессмента пройти проверку экономической эффективностью в эпоху managed care. Чтобы это стало возможным, нужно решить несколько технических проблем.

Во-первых, хотя функциональный ассессмент явно опирается на прочные поведенческие принципы, важные методологические проблемы пока не решены удовлетворительно. Одна такая проблема, всё ещё актуальная, — как надёжно проводить сам функциональный анализ. В классической работе о функциональной диагностике Kanfer & Saslow (1969) описаны элементы функционального анализа; читателя этого текста поражает основательность изложения, но одновременно обескураживает масштаб охвата и разочаровывает нехватка методологической конкретики. Области, потенциально релевантные для развития и поддержания клинических проблем, описаны выше, но пока нет ни чётко определённого обоснования того, какие из них следует оценивать в первую очередь, ни критерия для того, чтобы понять, когда уже достаточно широко обследована та или иная область, чтобы начать формировать концептуализацию случая, обладающую терапевтической полезностью.

Более того, пока неясно, как надёжно объединять данные ассессмента в связную концептуализацию случая. Поведенческие аналитики в целом обходили стороной проблемы надёжности процедурных вопросов в функциональной диагностике, вместо этого находя опору в традиции идиографического ассессмента. Идиографический ассессмент подчёркивает, что оценка и концептуализация должны подстраиваться под анализ конкретного человека в конкретном контексте, с использованием практик ассессмента, которые считаются наиболее подходящими для данных обстоятельств. В более ранние годы существования функционального анализа в этом был определённый смысл: если клиницист работал, скажем, с тяжёлым битьём головой у ребёнка с аутизмом, просто подсчитывать это поведение было несложно, и вопросы надёжности, возможно, можно было считать относительно неважными. Точно так же, когда наблюдение и интервенция происходили в жёстко контролируемых институциональных условиях, доступ ко всем контролирующим переменным был проще, чем в случае амбулаторных клиентов с более высоким уровнем функционирования. По мере того как функциональный ассессмент расширяется, охватывая более широкий класс проблем в менее контролируемых контекстах, вопрос надёжности уже нельзя игнорировать.

Наконец, нет конкретно определённой стратегии для перехода от данных ассессмента к плану лечения. В некотором смысле план лечения логически вытекает из функциональной концептуализации случая: например, если выявлено, что подавленное настроение — результат недостаточного контингентного подкрепления, замеченного через ковариацию между социальной активностью и низким настроением, тогда лечение состоит в увеличении реакции, зависящей от подкрепления. Однако современная литература по лечению не так уж часто выстроена таким образом, чтобы связать функциональный ассессмент с соответствующим лечением. Хотя из функционального ассессмента вполне очевидно, что нужно делать, не всегда очевидно, как именно это сделать.

Hayes & Follette (1992a) описали часть этих проблем в других работах и предложили возможные решения, но пока проверка этих решений не проводилась. Кроме того, применительно к вопросу о том, как эффективно и надёжно определять, какие области оценивать при проведении функционального анализа, Hayes & Follette (1992b) предположили, что можно было бы выявить воспроизводимые процедуры функционального ассессмента с помощью формальных, явно заданных алгоритмов принятия решений. После того как такие алгоритмы будут определены, их можно было бы протестировать друг против друга, чтобы увидеть, какой из них даёт лучшие результаты с точки зрения и эффективности, и продуктивности использования времени. Как именно разрабатывать такие алгоритмы — всё ещё открытый вопрос. Они также предлагали использовать экспертные системы, основанные на том, как те, кто преподаёт и практикует функциональный анализ, реально выстраивают его в своей собственной работе. Сложный вопрос здесь — точно определить, что именно представляет собой клинически значимо лучший результат при сравнении двух интервенций, основанных на конкурирующих функционально-аналитических стратегиях.

Психологическое здоровье, а не просто отсутствие болезни

Поведенческая аналитическая традиция в целом никогда не рассматривала клинические поведенческие проблемы как свидетельство некоего внутреннего изъяна личности или патологического состояния. Поведения понимаются как результат конкретных историй научения, и именно на изменение этих историй и текущей среды направлены интервенции. Цель проведения ассессмента и интервенции — понять клиническую ситуацию достаточно хорошо, чтобы в достаточной мере изменить контекст ради оптимального функционирования человека. Это резко контрастирует с моделью психических расстройств, представленной в DSM-IV, где клинические интервенции существуют прежде всего для того, чтобы избавить человека от болезни. В философии, стоящей за DSM, нет ничего, что побуждало бы клинициста делать больше, чем просто убирать симптомы, — ведь как только симптомы устранены, человек больше не соответствует критериям диагноза.

Однако функциональная концептуализация случая должна давать стратегию интервенции, предлагающую клиенту существенно больше, чем просто снижение дистресса. Если провести тщательный анализ истории, среды и поведенческого репертуара клиента, из этого логически должно следовать стремление оптимизировать функционирование во всех сферах жизни, без акцента исключительно на патологии или болезненных состояниях (Follette, 1997; Follette, Bach, & Follette, 1993). Цель — научить клиентов эффективно управлять своей средой так, чтобы прийти к максимальному уровню подкрепления и максимально широкому диапазону его потенциальных источников, не посягая при этом на права других людей. Тот, кто планирует функционально обоснованную интервенцию, стремится научить клиента быть готовым проживать жизнь, не боясь самого страха. Интервенция должна научить клиента ориентироваться на самостоятельно определённое подкрепление, ведущее к оптимальным переживаниям свободы и контроля. В итоге клиент должен выйти из терапии с пониманием того, как предвосхищать последствия и влиять на те элементы своей среды, которые ведут к поведению, полезному для здоровья. Хотя научиться проводить функциональную концептуализацию случая и строить на её основе интервенцию требует усердия, творчества и работы, потенциальная польза для терапевта и клиента вполне окупает эти усилия.