Описание одного клинического случая: женщина с травматическим горем после смерти матери, терапия — только ФАП, без сочетания с другими методами. Сессии записывали на видео и кодировали, чтобы видеть, как меняется поведение клиентки прямо в кабинете.
Как ФАП смотрит на горе
Тяжёлое горе описывают по-разному: «пролонгированное горе», «патологическое горе», «стойкое сложное расстройство, связанное с утратой» в DSM-5, «травматическое горе». Из этих категорий травматическое горе меньше всего смотрит на человека как на больного. Это не диагноз, а набор того, что человек делает после события, которое резко и во многом изменило его жизнь. Срок здесь не главное: важнее, как утрата повлияла на человека. Например, он постоянно думает об ушедшем, не может представить себе приятную жизнь, избегает всего, что напоминает о потере, чувствует, что часть его умерла.
Поведенческий взгляд объясняет горе через угасание. Когда умирает близкий человек, вместе с ним пропадает важный источник подкрепления. Это даёт два эффекта: сильные эмоции, которые мы называем болью, и поведение, которое сокращает контакт со всем, что связано с ушедшим (Ferster, 1973; Dillenburger & Keenan, 1994). Избегать при этом можно не только мест и вещей, но и слов и тем, которые лишь косвенно связаны с утратой.
Угасание — ослабление поведения, за которым перестало следовать подкрепление. Человек продолжает тянуться к тому, что раньше отвечало, но ответа больше нет, и поведение постепенно сходит на нет.
Многие подходы к горю строятся на повторном проживании: человека снова и снова возвращают к ситуации потери. Контекстуальные терапевты считают, что этого мало. Нужно смотреть, что поддерживает поведение человека сейчас, какое поведение может прийти на смену проблемному и откуда возьмётся новое подкрепление после терапии.
Раньше горе в контекстуальной терапии описывали на материале АКТ. У Luciano & Cabello (2001) проблемное поведение заметно снизилось, но слова клиента о себе и движение к ценностям почти не изменились. Monsalve & Novoa-Gómez (2010) сочетали АКТ с ФАП и получили улучшения и в процессах АКТ, и в поведении в сессии. Но в обеих работах измерения в основном опирались на слова клиентов, и неясно, насколько им можно доверять. Здесь задача была другой: использовать только ФАП и измерять поведение надёжнее.
Клиентка
Миле (имя изменено) 28 лет, она получила образование в сфере администрирования и работает на себя. Пришла в терапию через три месяца после смерти матери. Примерно тогда же закончились её отношения с парнем. После этих двух потерь была попытка суицида, госпитализация и лечение лекарствами. На момент начала терапии лекарств она уже не принимала и у психиатра не наблюдалась.
Мила говорила, что испытывает сильное страдание и не видит смысла жить: всё, что она делала, было ради матери, а мать была её главной опорой и компанией. Парень был единственным, с кем Мила делилась чувствами и у кого просила поддержки. После смерти её матери он стал просить Милу успокоиться и перестать горевать, а потом расстался с ней.
Формулировка случая
Центральный паттерн — избегание ситуаций, где другие могут оценить её чувства к матери и бывшему парню и то, как она себя ведёт. Когда о них заходила речь, Мила замолкала и отстранялась, хотя ей было грустно и больно. Перестала встречаться с людьми и ходить в спортзал, большую часть времени проводила дома. Часто говорила, что у неё всё хорошо, и улыбалась — так другие меньше критиковали её и меньше выражали недовольство. Сама она говорила, что не хотела никого беспокоить и просто хотела перестать чувствовать. После попытки суицида окружающие ещё чаще требовали, чтобы она перестала грустить и почувствовала себя лучше.
Этот паттерн держится на негативном подкреплении: молчание и уступчивость убирали неприятное — оценки и критику со стороны других.
Негативное подкрепление — когда поведение усиливается не потому, что приносит что-то приятное, а потому, что убирает или предотвращает неприятное.
Почему сложился такой паттерн:
- Мало источников подкрепления. Всю жизнь главным, а по сути единственным источником подкрепления для Милы была мать. Вне семьи она мало с кем общалась, и других способов вести себя было негде освоить.
- Уступчивость окупалась. Если делать то, что просят, и так, как просят, можно было получить внимание и что-то материальное.
- Уход как спасение. Когда отчим попытался совершить над ней насилие, уход из дома позволил ей уйти от опасности и уменьшить конфликт для матери.
После смерти матери Мила обратилась к парню как к другому источнику поддержки. Но он стал оценивать её чувства, требовать, чтобы она справилась, а потом ушёл. После этого Мила стала избегать близких людей, молчать о своих чувствах и думать, что её жизнь ничего не значит.
Поведение в жизни и в сессии
Проблемы в жизни | КРП1 — проблемы в сессии | Цели в жизни | КРП2 — улучшения в сессии |
Делает то, что ей говорят другие. Улыбается им. Уходит из ситуации. Запирается в комнате. Молчит. Настаивает, чтобы другие были рядом. Меняет тему. Ограничивает жизнь домом и работой. | Меняет тему. Улыбается. Осуждает свои чувства и себя. Говорит, что хочет перестать чувствовать. Говорит, что чувствует вину. Оправдывает своё поведение или поведение других. | Выражать эмоции и чувства к матери и бывшему парню. Выражать свои потребности и мнения. Устанавливать и обозначать личные границы. Находить время на приятные занятия. | Плачет. Говорит о своих планах, решениях и целях. Говорит о матери и своих чувствах к ней. Говорит о бывшем парне. |
Как шла терапия
Терапия шла по дизайну A–B.
Дизайн A–B — сначала несколько встреч без вмешательства, чтобы увидеть исходный уровень поведения (фаза A), потом начинается само вмешательство (фаза B), и уровни сравнивают.
Цели терапии: чтобы Мила чаще говорила о своих чувствах, потребностях и мнениях и реже избегала ситуаций, где её могут оценить. Встречи были еженедельными, по 50 минут:
- Сессии 1–3 — оценка и базовая линия. Терапевтка выясняла запрос, историю проблемы и то, что поддерживает избегание, но правила ФАП не применяла.
- Следующие четыре сессии — эмоции, связанные с самими терапевтическими отношениями, и выражение тёплых чувств в них. Задача — уменьшить избегание эмоциональной близости. Терапевтка подкрепляла выражение эмоций и подробнее расспрашивала о том, чего Мила избегала: о ней самой, её взгляде на вещи, её чувствах.
- Сессии 8–15 — чувства в ситуациях, где Милу могут осудить. Терапевтка поднимала отношения с бывшим парнем, чувства к матери, сам опыт утраты и то, каково проживать его вместе с терапевткой, а ещё недовольство тем, как к Миле относятся другие. Она часто спрашивала, как эти темы проявляются прямо в сессии и как они влияют на их отношения. На ответы Милы она откликалась подкреплением или слушала без оценок и расспрашивала, каково Миле говорить об этом.
- Сессии 16–19 — утраты и окончания отношений. Мила принесла список прощаний и потерь в своей жизни и того, что она в итоге из них получила. Обсуждали завершение терапии: опыт потери, эмоции, то, как окончание задевает и саму терапевтку. Каждая из них написала прощальное письмо.
Из пяти правил ФАП использовали два. По Правилу 2 терапевтка вызывала разговоры об эмоциональной стороне горя, чтобы эти темы перестали быть такими пугающими. По Правилу 3 она подкрепляла выражение чувств и мнений и перенаправляла, когда Мила уходила от темы.
В тексте указано 16 сессий, но описаны сессии с 16-й по 19-ю, так что точное число встреч непонятно.
Как измеряли
Терапевтка — клинический психолог с магистерской степенью, сертифицированный тренер ФАП от Вашингтонского университета, с 30 часами супервизии по ФАП.
Все сессии снимали на видео. Два кодировщика — студент магистратуры по клинической психологии и психолог, оба участники тренинговой группы по навыкам ФАП — отмечали в специальной программе каждое КРП1 и КРП2 и каждое применение Правил 1–3. 30% сессий они кодировали вместе, и их оценки совпадали больше чем на 90%. Сессии 6 и 10 не удалось закодировать из-за проблем с записью.
Результаты
КРП1 стало заметно меньше. На базовой линии в среднем было 13,3 эпизода проблемного поведения за сессию, во время терапии — 5,9. С 9-й сессии частота немного выросла, но до конца оставалась низкой. Исключение — сессии 16–17, когда началось завершение терапии: прощание касалось самой сути горя — потери отношений — и вызвало сильный дискомфорт. После того как эти темы проговорили, избегание снова заметно снизилось.
КРП2 почти не изменились. Их было мало: в среднем 6 за сессию на базовой линии и 8,4 во время терапии, и от встречи к встрече показатель сильно скакал.
Размеры эффекта в аннотации и в разделе результатов указаны по-разному (d = 2,38 и d = −1,90 приписаны то одному, то другому показателю), поэтому на них лучше не опираться.
Как это объясняют
Снижение КРП1 объясняют тем, что угасание после утраты шло вместе с появлением нового репертуара: Мила училась выражать эмоции, потребности и мнения, и это открывало ей новые источники подкрепления.
Нестабильные КРП2 объясняют фокусом работы. Терапевтка в первую очередь снижала избегание, а новое поведение — то, что могло бы принести Миле новые источники подкрепления, — в основном обсуждали применительно к жизни вне кабинета и мало вызывали в самой сессии. Поэтому дальше советуют уравновешивать подкрепление КРП2 и перенаправление КРП1.
То, что хватило двух правил, перекликается с другими исследованиями ФАП, где контингентного подкрепления (Правило 3) оказывалось достаточно. Но исследований пока слишком мало, чтобы понять роль каждого правила.
Важное следствие: изменения удалось получить, не делая повторное проживание травмирующих событий центром терапии.
Ограничения
- Один случай и дизайн A–B без контрольного условия: нельзя уверенно сказать, что изменения вызвала именно терапия.
- Измеряли только поведение в сессии. Что менялось в жизни Милы, известно только с её слов.
- КРП2 так и не стали стабильными.
- Использовали только два правила, поэтому вклад остальных не проверен.
- В тексте есть несостыковки: число сессий и размеры эффекта.
Дальше предлагается изучать поведение близости (Cordova & Scott, 2001) и то, как изменения переносятся в обычную жизнь клиента.
Источник
Muñoz-Martínez, A. M. (2018). Intervención en un caso clínico de duelo traumático a través de la psicoterapia analítica funcional. Revista Argentina de Clínica Psicológica, 27(1), 91–100. PDF
Made with Bullet