Reducing inadvertent clinical errors: Guidelines from functional analytic psychotherapy

Конспект статьи Tsai, Mandell, Maitland, Kanter & Kohlenberg (2016). Подробный пересказ, диалоги переведены полностью. PDF лежит в care: 10 Работа / ФАП / Литература.
От составителя. Короткая (5 страниц) клинико-методическая статья в журнале Psychotherapy (APA, отделение 29). Собственных данных нет: это разбор типичных ошибок на составных клинических примерах плюс краткий обзор исследований механизма ФАП. Статья адресована терапевтам любых направлений, а не только ФАП-терапевтам. Второй автор — Тиен Манделл из Университета Глазго. Скорее всего, это та же Тиен, что опубликовала в 2019 году под фамилией Куэй модель с системами Панксеппа (
Using the primary process emotional–behavioural system to better meet patient needs in psychotherapy): то же имя, тот же университет, та же тема. Прямого подтверждения я не нашёл.

Основная идея

В центре ФАП — гипотеза о механизме изменений: терапевт реагирует на проблемы и улучшения клиента контингентно, прямо в момент, когда они происходят в сессии. Проблемное поведение из жизни клиента, которое появляется в отношениях с терапевтом, — это КРП1; улучшения, которые появляются в сессии, — КРП2.
КРП определяются функционально. То, что для одного клиента КРП1, для другого может быть КРП2. Пример авторов: отказ следовать предложениям терапевта у одного клиента — КРП1 (закрытость к обратной связи), у другого — КРП2 (ассертивное выражение своих потребностей). Именно из-за этой контекстуальности терапевт может совершить две ошибки, которым посвящена статья:
  1. нечаянно подкреплять КРП1;
  2. нечаянно наказывать КРП2.
Из пяти правил ФАП авторы подробно разбирают только первое — замечать КРП, — потому что более точная оценка КРП1 и КРП2 снижает вероятность обеих ошибок. Все клинические примеры в статье составные, собраны из нескольких клиентов.

Ошибка 1. Нечаянно подкреплять КРП1

Непрерывная речь

Многие клиенты почти всю сессию говорят о том, что их беспокоит, и не дают терапевту вставить слово. Они не замечают, что монополизируют разговор, и, вероятно, делают так и с другими людьми.
Ошибка, которую, по словам авторов, совершали они сами: сочувственно слушать, кивать и не перебивать. На первых сессиях такое эмпатическое слушание, возможно, помогало альянсу. Но со временем авторы чувствовали фрустрацию: клиенты не менялись и, похоже, использовали речь, чтобы избегать своих чувств.
Чтобы разобраться, авторы исследовали функции такой речи, спрашивая клиента:
«Кажется, вы чувствуете, что вам нужно рассказать мне очень много подробностей. Какие невысказанные потребности стоят за тем, что вы говорите?»
Клиенты в зависимости от истории называли разные мотивы:
  • нужно, чтобы поняли, и кажется, что если говорить и объяснять больше, то мысль дойдёт;
  • облегчение, которое приходит, когда подробно что-то описываешь;
  • занять всё время, чтобы не получить неприятную обратную связь.
Авторы видят за многословием общую потребность — больше соединиться с собой и с другим, быть увиденным и понятым. Но когда человек не замечает, как его речь действует на других, он скорее отталкивает людей и реже получает то, что ему нужно. Если терапевт только сочувственно слушает и не исследует это поведение и не указывает на него, он может поддерживать КРП1.
Реакция терапевта должна учитывать текущий уровень навыков клиента. Для этого терапевт может замечать и раскрывать свои реакции (мысли, эмоции, физиологические ответы) и отвечать на КРП1 заботливо. Пример фразы, на которую, по словам авторов, клиенты откликались хорошо:
«Я знаю, что вам сейчас очень тяжело в этой ситуации и вы хотите рассказать мне каждую деталь, чтобы я по-настоящему понял, что вы чувствуете. Но когда вы говорите абзацами и страницами, это может, наоборот, заслонять суть того, что вы хотите донести до меня или до других. Можете одним предложением сказать, что вы чувствуете по поводу случившегося?»

Сверхуступчивость

Бывают клиенты, с которыми прекрасно работать: всегда вовремя, платят без задержек, говорят о самых глубоких чувствах, старательно делают домашние задания.
У Цай был такой клиент. Он обратился, потому что не мог сохранять долгие отношения. Терапия, казалось, шла очень хорошо: клиент был открытым, уязвимым, благодарным, связь казалась особенно сильной. В «мостике» ФАП (анкете после каждой сессии, где клиент оценивает от 1 до 10 эффективность сессии, связь с терапевтом и т. п.) он всегда ставил «10» и никогда не высказывал просьб или критики.
Через три месяца того, что выглядело идеальными отношениями, Цай поняла: она убаюкала себя мыслью, что всё идёт отлично, и не задавалась вопросом, не проблема ли то, что клиент такой «хороший» и педантично уступчивый. То есть она нечаянно подкрепляла его КРП1 — сверхуступчивость.
С опозданием Цай спросила, нет ли у него в отношениях такого паттерна: быть уступчивым и милым, чтобы связь стала крепче, а потом почувствовать обиду и что его не видят — и уйти. Клиент признал, что так и происходит. Она сказала ему:
«Пожалуйста, скажите мне, что вам трудно сказать, что в нашей терапии, может быть, вам не подходит. Когда вы и цените мои усилия, И открыто говорите мне, что не работает, наша связь становится более настоящей».
Клиент рассказал, что много пьёт и скрывал это от неё, потому что боялся осуждения. После этого он получил помощь, которая ему действительно была нужна, и понял, что именно такая открытость насчёт своих трудностей и потребностей сделает его отношения вне терапии устойчивее.

Ошибка 2. Нечаянно наказывать КРП2

Новое поведение у клиента поначалу бывает неуклюжим или неприятным, и терапевт легко может не заметить, что это улучшение. Важный навык — замечать, формировать и подкреплять КРП2, которые содержатся внутри КРП1. Авторы разбирают два примера: молчание (противоположный полюс непрерывной речи) и несотрудничество, которое у неассертивных клиентов иногда бывает КРП2.

Молчание

На вопросы «О чём вы хотели бы поговорить?» или «Что вы чувствуете?» некоторые клиенты пожимают плечами и молчат или говорят «не знаю».
У Цай был клиент, который обратился из-за тревоги, депрессии и конфликта с партнёром-мужчиной, потому что сам клиент не говорил о своих чувствах. В начале сессий он подолгу молчал. Типичный обмен на первых сессиях:
Терапевт: О чём вам важно поговорить сегодня?
Клиент: [молчит около двух минут] Не знаю.
Терапевт: Какие мысли у вас сейчас в голове?
Клиент: Не знаю.
Терапевт: Что вы пытаетесь мне сказать этим «не знаю»?
Клиент: [молчание]
Терапевт: Я не знаю, как вам помочь, когда вы со мной не разговариваете. [Эта фраза была ошибкой: клиент, вероятно, уловил за ней раздражение и в ответ замкнулся ещё сильнее.]
Клиент: [долгое молчание]
Цай воспринимала молчание как КРП1 и злилась, что не может разговорить клиента. Потом она стала искать, какие КРП2 есть внутри этих КРП1:
Терапевт: Я понимаю, что для вас уже большое дело — просто прийти ко мне на терапию, и я ценю, что вы приходите регулярно, хотя вам это так тяжело. Мне интересно: может быть, вы молчите, потому что у вас пока нет слов, чтобы передать, что вы чувствуете?
Клиент: Да.
Терапевт: Может, вам поможет, если я попробую сказать, что, как мне кажется, вы можете чувствовать, — по тому, что вы написали в анкете, — а вы скажете «да» или «нет» и поправите меня, если я ошибаюсь?
Клиент: Да.
Терапевт: Вы написали в анкете, что мама эмоционально вторгалась в вашу жизнь и что вы получали контроль, расстраивая её своим молчанием. Как вы думаете, может быть, вы и здесь, со мной, пытаетесь сохранить ощущение контроля?
Клиент: Да.
Терапевт: Что мы можем делать иначе, чтобы вы чувствовали больше контроля в наших отношениях?
Клиент: Думаю, мне легче соображать, если не надо на вас смотреть. Можно я развернусь на стуле спиной к вам?
Терапевт: Да, конечно.
Клиент: [разворачивает стул] Так лучше. Вы поможете мне со словами для чувств — дадите варианты, из которых я смогу выбрать?
С этого момента Цай смогла постепенно формировать у клиента более развёрнутое выражение эмоций. Клиент генерализовал прогресс: стал просить своего более разговорчивого партнёра помочь ему со словами для чувств и договариваться о том, как ему чувствовать больше контроля в отношениях.

Несотрудничество

Терапевт консультировался с Коленбергом по поводу клиентки с депрессией. Главным источником её подавленного настроения, по всей видимости, было то, что она не отстаивала свои потребности перед мужем. Произошёл такой обмен:
Терапевт: Раз одна из причин вашей депрессии в том, что вы не говорите мужу прямо, чего хотите, как насчёт того, чтобы потренировать навыки ассертивности в ролевой игре со мной? Я буду играть вашего мужа, вы скажете то, что чувствуете или хотите, а я при необходимости буду вас направлять.
Клиентка: Простите, мне некомфортно в ролевых играх. Это как-то глупо.
Терапевт: Может, это слишком большой шаг. Давайте спустимся ниже по иерархии и придумаем ситуацию попроще, которую можно разыграть.
Здесь терапевт ошибся: он не только не заметил КРП2 — ассертивность клиентки, которая сказала «нет» на его просьбу, — но, что ещё хуже, вероятно, наказал её, продолжая настаивать на ролевой игре. После консультации он сказал так:
Терапевт: Хочу извиниться, что на прошлой неделе навязывал вам ролевую игру. Мы совершенно не обязаны делать то, от чего вам некомфортно. Вообще-то вы поступили очень ассертивно, когда сказали, что не хотите её делать. Давайте подробнее поговорим о том, как вам удалось так за себя постоять, каково вам было и как вы можете так же отстаивать себя с мужем. Как вам такое?
Клиентка: Звучит хорошо. Мне было очень тревожно говорить вам, что мне некомфортно в ролевой игре, и очень помогает, что вы видите: я на самом деле проявляла ассертивность, а не была плохой клиенткой.

Эмпирическая поддержка механизма: подкрепление КРП2

Авторы кратко перечисляют исследования:
  • Базовые принципы ФАП поддерживаются несколькими линиями данных (Baruch et al., 2009); обзоры фиксируют рост числа эмпирических работ (García, 2008; Mangabeira, Kanter, & Del Prette, 2012).
  • Есть данные о пользе внимания к КРП2 и их подкрепления (Gifford et al., 2011; Holman, Kohlenberg, & Tsai, 2012; Kanter, Schildcrout, & Kohlenberg, 2005; Kanter, Tsai, Holman, & Koerner, 2013; Kohlenberg et al., 2002; Maitland & Gaynor, 2016).
  • Исследования механизма — в основном single-case или малые выборки — показывают пользу фокуса на происходящем в сессии и контингентного реагирования, которое увеличивает КРП2 и уменьшает КРП1 (Busch et al., 2009; Callaghan, Summers, & Weidman, 2003; Kanter et al., 2006; Landes et al., 2013; Lizarazo et al., 2015; Maitland & Gaynor, 2016).
  • Лабораторные исследования: контингентная отзывчивость обученных ассистентов усиливала у участников чувство связи и глубину самораскрытия (Haworth et al., 2015).

Как снизить число ошибок

Два направления: точнее концептуализировать КРП1 и КРП2 клиента и лучше осознавать собственные проблемные и целевые поведения терапевта.

Точнее различать КРП1 и КРП2

Терапевту стоит обращать внимание на:
  1. антецеденты, последствия и историю, которые сформировали поведение клиента, и оценивать КРП в контексте этой истории;
  2. первые КРП2 не всегда похожи на улучшения — например, клиент, который никогда не выражал чувств, кричит на терапевта;
  3. одно и то же поведение у одного клиента КРП2, у другого КРП1 — опоздание на сессию может быть КРП2 у человека, который навязчиво пунктуален себе во вред, и КРП1 у того, кто хронически везде опаздывает;
  4. одно и то же поведение на раннем этапе терапии КРП2, на позднем — КРП1 — готовность спрашивать мнение терапевта по важным вопросам сначала может быть КРП2 у закрытого клиента, но позже стать КРП1, если клиент так привязался, что ему трудно принимать решения самостоятельно.

Осознавать свои Т1 и Т2

Клиент и терапевт неразрывно связаны в непрерывном потоке, где каждый усиливает и ослабляет поведение другого. Этот «импровизационный танец» зависит не только от истории клиента, но и от того, как всё преломляется через историю терапевта. Если терапевт не видит своих слепых пятен, он хуже блокирует проблемное поведение и хуже подкрепляет улучшения.
На тренингах ФАП терапевтам предлагают ответить на вопросы, которые помогают увидеть свои уязвимости, способные привести к ошибкам в оценке КРП1 и КРП2:
  1. Есть ли сейчас у вас что-то из этого, что может повышать вашу уязвимость как терапевта?
    • нехватка эмоциональной поддержки от окружения;
    • чувство отдалённости от партнёра;
    • нехватка эмоциональной или сексуальной близости;
    • привлекательность клиента;
    • вас задевает сходство истории клиента с вашей собственной;
    • ощущение выгорания;
    • недостаток заботы о себе;
    • выученная привычка заботиться о других;
    • другое (опишите).
  2. Что вы склонны не затрагивать с клиентами?
  3. Как это избегание влияет на вашу работу с ними?
  4. Чего вы склонны избегать в своей жизни (дела, люди, воспоминания, потребности, чувства)?
  5. Как ваши повседневные избегания влияют на работу с клиентами?
Вывод авторов: если лучше понимать, что считать проблемным и целевым поведением и у клиентов, и у себя, можно снизить вероятность подкреплять проблемы клиента и наказывать его улучшения. Авторы надеются, что эта рамка будет полезна терапевтам разных направлений.

На что обратить внимание

  • Нет собственных данных. Примеры составные и иллюстративные, эффективность предложенных шагов в статье не проверяется.
  • Ошибки самих авторов. В статье честно разобраны ошибки Цай и консультируемого терапевта, включая фразу «Я не знаю, как вам помочь…» — хороший материал для супервизии и курса.
  • Язык потребностей (пометка составителя). Авторы спрашивают клиента о «невысказанных потребностях» за многословием. Это тот же язык, который позже развернётся в модели Куэй и соавторов (2019).
  • Просьба «скажите одним предложением» дана у авторов вместе с двумя условиями: отвечать на КРП1 заботливо и с учётом текущего уровня навыков клиента. Без них та же фраза легко станет тем самым наказанием, о котором статья (пометка составителя).

Связи