ФАП и когнитивная терапия

ФАП и когнитивная терапия

ФАП не обязательно заменяет другой метод — её можно добавить поверх уже знакомой терапии. Самый проработанный пример такого сочетания — FECT (FAP-Enhanced Cognitive Therapy, когнитивная терапия, усиленная ФАП), которую разработали Коленберг, Кантер, Боллинг, Паркер и Цай (Kohlenberg et al., 2002) для лечения депрессии.
Идея простая: терапевт продолжает вести обычную когнитивную терапию депрессии по Беку — с повесткой, домашними заданиями, дневниками мыслей и работой с убеждениями. А к ней добавляются две вещи из ФАП: более гибкое объяснение того, откуда берутся проблемы, и работа с тем, что происходит между клиентом и терапевтом прямо на сессии.

Первое дополнение: расширенное обоснование

В когнитивной терапии клиенту обычно объясняют модель A–B–C.
Модель A–B–C — это схема «событие → мысль → реакция». A (antecedent) — то, что произошло; B (belief) — мысль или убеждение по поводу события; C (consequence) — эмоция или поведение, которые из этой мысли следуют. Например: коллега не поздоровался (A) → «он меня презирает» (B) → обида и желание избегать его (C).
FECT сохраняет эту модель, но говорит клиенту: так бывает не всегда. Возможны и другие варианты:
  • A–C — реакция возникает сразу, без всякой мысли. Человек просто разозлился, и никакого «потому что я подумал…» не было.
  • Мысль есть, но она не причина. Например: «Я правда верю, что не обязан быть идеальным, но всё равно чувствую, что должен». Мысль предшествует чувству, но не вызывает его.
  • A–C–B — сначала реакция, а мысль появляется уже потом.
С поведенческой точки зрения мысль — это тоже поведение, просто скрытое. Поэтому связь «мысль → чувство» — это связь между двумя видами поведения, и сила этой связи у разных людей разная: она зависит от их истории. Если клиенту подходит A–B–C, когнитивные техники работают как обычно. Если не подходит — терапевт не дожимает модель, а ищет объяснение в истории клиента: как эта реакция когда-то сформировалась и почему тогда она была полезной.
Например, терапевт так проверяет, подходит ли модель клиенту, который слишком легко злится:
Клиент: Я подумал: «Ты идиот!»
Терапевт: Помните, мы обсуждали, что мысль иногда возникает перед чувством, а иногда после? Вы заметили, что было сначала — мысль, а потом злость, или сначала злость, а потом мысль?
Клиент: Сначала разозлился.
Зачем это нужно: клиенты, которым объяснение метода кажется подходящим, чаще улучшаются, а те, кому оно не подходит, чаще бросают терапию. Если терапевт настаивает на когнитивных техниках, когда клиент говорит, что модель ему не подходит, страдают и альянс, и результат.

Второе дополнение: отношения клиент–терапевт как рабочий материал

Главная идея ФАП: проблемы, с которыми клиент приходит, рано или поздно проявятся и в отношениях с терапевтом. Такое поведение прямо на сессии называется клинически релевантным поведением — КРП.
  • КРП1 — проблема клиента, которая случается прямо на сессии. Например, человек, который в жизни не выражает злость, потому что уверен, что случится что-то ужасное, злится и на терапевта — и тоже молчит.
  • КРП2 — улучшение на сессии. Тот же человек впервые говорит терапевту, что его что-то задело.
В FECT КРП бывают двух видов:
  • Когнитивные КРП — проблемные мысли, которые возникают прямо сейчас, по поводу терапии или терапевта. Например: «Если я скажу, что злюсь, терапевт сделает что-то ужасное».
  • Межличностные КРП — проблемное поведение в отношениях: промолчать, сменить тему, отстраниться.
Почему это важно. Подкрепление работает тем сильнее, чем ближе оно по времени и месту к самому поведению. Когда проблема и улучшение происходят на сессии, терапевт может ответить на них сразу, а не обсуждать их задним числом. Это называют работой in vivo — «вживую», в момент, когда поведение происходит.
Для когнитивного терапевта это значит, что привычные инструменты можно применить к тому, что происходит в кабинете. Дневник мыслей можно заполнить не про ссору с начальником, а про мысль «терапевт считает меня скучным», возникшую пять минут назад. Проверку гипотез можно провести прямо здесь: спросить терапевта, так ли это.
Дальше найденное переносят в жизнь. Например:
«Ваше убеждение, что я сделаю что-то ужасное, если вы раскритикуете терапию, похоже на то, что вы думаете и о других людях в вашей жизни».
«Вы выяснили, что я не отреагировал плохо, когда вы прямо сказали мне о своих чувствах. Как думаете, будет хорошим домашним заданием проверить это убеждение с женой?»

Семь техник FECT

Терапия идёт на двух уровнях одновременно. На первом терапевт проводит обычную 20-сессионную когнитивную терапию. На втором — наблюдает за отношениями и ищет, где проблемы клиента проявляются прямо сейчас.
  1. Рано обозначить сцену. До начала или на первой сессии клиента просят написать автобиографию: важные события, поворотные моменты и отношения, которые сделали его тем, кто он есть. Это показывает, что терапевту интересна его история. А то, как клиент справляется с заданием — откладывает, пишет пару строк, пишет целые тома, отказывается, — даёт первые гипотезы о его КРП.
  2. Дать расширенное обоснование и собрать обратную связь. Клиент получает две брошюры — стандартную о когнитивной терапии и брошюру FECT. Терапевт внимательно смотрит, как клиент на них реагирует: любая реакция может быть КРП. Например, если клиентка отвечает «хорошо, как скажете», стоит задуматься: так ли она соглашается со всем и в жизни?
  3. Вести концептуализацию случая. Форма из шести столбцов: проблемы в жизни, значимая история, как проблемы могут проявиться на сессии (межличностные КРП1), какие мысли и убеждения за ними стоят (когнитивные КРП1), цели в жизни, цели на сессии (КРП2). Форму обсуждают с клиентом и дополняют по ходу терапии.
  4. Замечать КРП. Полезно заранее «перевести» глубинные убеждения клиента в то, как они могут проявиться с терапевтом (см. таблицу ниже). Отдельно стоит следить за КРП близости и КРП избегания.
  5. Задавать вопросы, которые вызывают КРП (примеры ниже).
  6. Развивать самоосознание терапевта. Собственные реакции терапевта — подсказка о КРП клиента. Например, терапевт, которому неловко принимать комплименты, может не заметить, как клиент впервые выражает ему тепло, и сменить тему.
  7. Использовать модифицированный дневник мыслей. В нём три изменения:
    • клиента просят отметить, что было первым — мысль, чувство или действие;
    • добавлен столбец in vivo: «Как похожие мысли, чувства или действия могут появиться на сессии, по поводу терапии или между вами и терапевтом?»;
    • добавлен столбец «Альтернативные способы действовать» и оценка готовности действовать по-новому — от 0% («не могу, пока у меня есть эти мысли и чувства») до 100% («буду действовать эффективно вместе с этими мыслями и чувствами»).

Глубинные убеждения и то, как они могут проявиться на сессии

Глубинное убеждение
Как может проявиться с терапевтом
Одиночество
Чувствует себя одиноким даже с терапевтом
Дефектность
«Каким терапевт меня видит»
Беспомощность
Ощущение, что не может ни на что повлиять в терапевте
Неудача
В задачах терапии, в домашних заданиях
Неполноценность
По отношению к терапевту или другим клиентам
Неудачник в отношениях
В терапевтических отношениях

Вопросы, которые помогают вызвать КРП

  • Какая у вас реакция на то, что я только что сказал? На меня как на терапевта? На домашнее задание? На то, что терапия ограничена 20 сессиями?
  • О чём вы думали и что чувствовали по дороге сюда?
  • Что вы обычно делаете, что приближает вас к людям? А что отдаляет?
  • Как вам идея, что мы будем здесь обращать внимание на то, что помогает близости и что ей мешает?
  • О чём вы думали, пока ждали меня в приёмной?

Что показало исследование

FECT проверяли так: четыре опытных когнитивных терапевта сначала провели обычную когнитивную терапию с 18 клиентами, а затем прошли обучение и провели FECT с 28 клиентами, по 20 сессий.
  • По основным шкалам депрессии и функционирования результаты были в пользу FECT; значимое различие получилось по общему функционированию через 3 месяца после терапии.
  • Ремиссия по Шкале Гамильтона: 78% клиентов FECT против 47% в обычной когнитивной терапии.
  • Удовлетворённость отношениями у клиентов обычной КТ не изменилась, у клиентов FECT — значимо выросла.
  • Даже клиенты FECT, у которых депрессия по шкале Бека почти не снизилась, улучшились в отношениях. У «неудачных» клиентов обычной КТ такого не было.
  • Клиенты FECT лучше отреагировали на объяснение метода — в том числе на саму когнитивную модель, когда она подавалась как часть расширенного обоснования.
Самое интересное касается механизма. Из всего, что делали терапевты, исход по шкале депрессии Бека предсказывала только работа in vivo — применение когнитивных техник к тому, что происходит на сессии. При этом именно такую работу терапевты осваивали хуже всего: близость и избегание в отношениях они подхватили быстро, а переносить когнитивные техники в «здесь и сейчас» — нет.
Ограничения. Это не рандомизированное исследование: клиенты сначала попадали в обычную КТ, потом в FECT, выборки маленькие, а сравнений много. Авторы сами называют его исследованием по разработке метода. Результаты обнадёживают, но доказательством того, что FECT эффективнее обычной когнитивной терапии, не являются.

Что почитать